La riabilitazione ortottica nelle Gravi Cerebrolesioni Acquisite

I disturbi visivi dopo lesioni neurologiche gravi costituiscono una indiscutibile evidenza clinica; per la complessa distribuzione del sistema visivo nell’ambito del SNC (Sistema Nervoso Centrale) è molto frequente che in seguito ad un danno neurologico si possano verificare compromissioni di uno o più delle sue componenti. I pazienti affetti da GCA (Gravi Cerebrolesioni Acquisite) necessitano quindi di un' attenta valutazione neuroftalmologica che non sempre viene eseguita in maniera corretta. Spesso, infatti, il sistema visivo non viene valutato nella sua globalità funzionale ma analizzato soltanto da un punto di vista della “salute fisiologica dell’occhio”, vale a dire un’analisi del segmento anteriore dell’occhio e del fondo oculare. Dal punto di vista della riabilitazione visiva questa situazione è ancora più critica. Nella maggior parte delle strutture riabilitative, presenti su tutto il territorio nazionale, sono del tutto assenti o presenti in maniera occasionale la figura del Neuroftalmologo e/o dell’ortottista e assistente in oftalmologia per eseguire una presa in carico del paziente e impostare un trattamento riabilitativo finalizzato alla risoluzione o riduzione della sintomatologia visiva.  Presso il CCF tale binomio (Neuroftalmologo, ortottista) è presente fin dal settembre 1999, anno in cui è stato inaugurato il Centro, ed è parte integrante dell’equipe multidisciplinare insieme ad altre figure come il fisioterapista, la psicomotricista, la logopedista. Solo la collaborazione tra tutte queste figure professionali permette di operare, tenendo ben presente l’obiettivo principale di un progetto riabilitativo e cioè “il miglioramento globale delle funzioni dell’individuo”. 

I danni della funzione visiva                                                                             

In seguito ad una lesione neurologica i danni della funzione visiva si possono schematicamente riassumere in tre gruppi:

• Compromissione dei movimenti oculari con diplopia, nistagmo, oscillopsia e perdita della visione binoculare e comparsa di soppressione oculare in caso di angolo di deviazione ampio.

• Lesioni delle vie ottiche che determinano riduzioni importanti dell’acuità visiva e alterazioni campimentriche di vario tipo (emianopsia, quadrantopsie ecc).

• Danni delle strutture del globo oculare, sofferenza dell’orbita, lesioni del nervo ottico con comparsa di diplopia, riduzione dell’acuità visiva, fotofobia e miodesopsia.

Il setting riabilitativo

Dopo un’attenta analisi e anamnesi del paziente si procede all’elaborazione di un setting riabilitativo atto a migliorare la funzione visiva del paziente. In presenza di compromissioni della motilità oculare è fondamentale uno studio approfondito della motilità oculare estrinseca, cercando di valutare oggettivamente quale e/o quali muscoli sono stati colpiti dall’evento patologico; lo studio si basa dunque sulla fissazione e l’inseguimento di stimoli strutturati o di mire luminose che vengono spostate nei diversi campi d’azione dei muscoli. Un test che potrebbe evidenziare, in maniera inequivocabile, la presenza di un’alterazione del funzionamento della motilità estrinseca è rappresentato dallo Schermo di Hess-Lancaster ( in dotazione presso il Centro) che purtroppo però raramente si riesce ad utilizzare per le criticità dei nostri pazienti (impossibilità a lasciare il reparto, presenza di disturbi motori arti superiori ecc). Alla presa in carico del paziente anche la misurazione dell’angolo di deviazione per una eventuale correzione prismatica, in presenza di paresi o paralisi di uno o più muscoli, può risultare complessa per la presenza contemporanea di svariati fattori (scarsa compliance, irritabilità del paziente, agitazione, scarsa motivazione) che tendenzialmente però migliorano nel corso della evoluzione clinica di ogni paziente. In conclusione, dopo un attento studio della motilità oculare, dopo aver eseguito esercizi di stimolazione dei movimenti visivi, in caso di diplopia (visione doppia) si procede con prescrizione e adattamento ai prismi. In caso di lezioni delle vie ottiche il primo esame da eseguire è il campo visivo.

All’interno della nostra struttura si predilige l’utilizzo del Campo Visivo Manuale di Goldmann per facilitare il paziente durante l’esecuzione del test o, se questo non è possibile, si procede all’analisi della situazione campimentrica mediante l’esame per confrontazione digitale. Dallo scorso anno abbiamo la possibilità di eseguire la campimentria compiuterizzata fondamentale per i pazienti che eseguono il Protocollo di “Ritorno alla guida”. Una volta individuato il disturbo campimetrico si procede eseguendo o un trattamento riabilitativo restitutivo mediante “Retimax Vision Trainer”, ossia una fotostimolazione della corteccia occipitale o un trattamento compensativo mediante la stimolazione dei movimenti saccadici o esecuzione di esercizi a computer come il “Vision Coach”. Un ambito di particolare importanza nel nostro centro è riservato alla ricerca e addestramento, insieme con il resto dell’equipe riabilitativa, all’uso di canali comunicativi alternativi quali l’utilizzo di Tavole ETRAN e di dispositivi elettronici con/senza puntatore oculare, la rieducazione del paziente affetto da Ipovisione, e l’attenzione che viene riposta ai problemi visivi nell’infanzia riguardanti soprattutto difficoltà di aggancio visivo, fissazione, deficit di coordinazione oculo-manuale e ambliopia. I setting riabilitativi, per questa fascia di età, sono particolarmente complessi e devono essere presentati il più possibile sotto forma di gioco; ci stiamo infatti operando per sfruttare apparecchiature quali la Realtà Virtuale, presenti nel nostro Centro, per rendere più piacevoli e coinvolgenti i trattamenti proposti compatibilmente con il quadro clinico presentato dal piccolo paziente. Nel corso degli anni abbiamo potuto osservare come l’efficacia del nostro intervento riabilitativo sia strettamente legata alla volontà e alla motivazione del paziente nell’effettuare il trattamento. L’ambito particolarmente critico in cui operiamo, dove ciò che conta è prima di tutto l’individuo e le sue esigenze, ci porta a considerare significativo anche un piccolo risultato che può sembrare insignificante agli occhi di un osservatore esterno. È importante nel nostro lavoro partire ponendosi obiettivi elementari, procedendo per gradi e con umiltà modificare gli obiettivi preposti, lavorando sempre con pazienza ed ottimismo.

Articolo a cura di Margherita Chiari (Oftalmologo), Caterina Savi e Annalisa Schianchi (Ortottiste) del Centro Cardinal Ferrari

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La parola Ortottica deriva da greco ORTHOS = regolare, dritto e da OPTICHÈ= visione, è una disciplina che si occupa di prevenzione, valutazione e riabilitazione visiva.

L'Ortottista è un professionista sanitario laureato in Ortottica e Assistenza in Oftalmologia che ha lo scopo di valutare disturbi della motilità oculare, si occupa di prevenzione dell'ambliopia, di riabilitazione in pazienti ipovedenti ed esegue esami strumentali. Il trattamento ortottico è rivolto a bambini e adulti. In età prescolare il controllo ha lo scopo di verificare il corretto sviluppo del sistema visivo mentre In età adulta, la visita ortottica è rivolta a persone affette da patologie del sistema visivo che inducono sintomi quali diplopia, alterazioni del campo visivo, difetti posturali e affaticamento visivo dovuto a deficit di convergenza.